Raksti

Par sabiedrības veselīgumu liecina tās attieksme kopumā pret cilvēkiem ar dažādiem psihiskiem traucējumiem. Visā pasaulē tiek akcentēta ambulatorās un stacionārās aprūpes un ārstēšanas nozīmība pacientiem ar neirotiskiem vai depresīviem traucējumiem, pacientiem, kuri slimo ar dažādām atkarības saslimšanām, jo tas ļauj viņiem integrēties atpakaļ sabiedrībā, saglabāt savstarpējās attiecības, būt veiksmīgiem savā karjerā. Sociālā dezadaptācija, kas izpaužas vienā vai otrā formā, ir būtisks faktors, kas šādus cilvēkus mudina izvairīties uzņemties atbildību, zaudēt sociālos kontaktus vai ciest krahu karjeras izveidē.

Latvijas kontekstā šī problēma ir kļuvusi aktuāla, it īpaši līdz ar valstiskas neatkarības atgūšanu, kas pašos pamatos nozīmē fundamentālu vērtību maiņu sabiedrībā, kas nes līdzi sociālo apjukumu. Kā ASV, tā Eiropā psihiskās veselības aprūpes speciālisti vērš sabiedrības uzmanību uz iedzīvotāju psihiskās veselības strauju pasliktināšanos – nopietni depresīvi traucējumi, pašnāvības, dažādas garastāvokļa afektīvas svārstības. (Mallinkrodt, 1996) Pēdējie statistikas dati liecina, ka Latvija ir trešajā vietā Eiropas savienībā pašnāvību skaita ziņā. Neizslēdzot medikamentozas terapijas ārstēšanas nepieciešamību šādiem pacientiem, aktuāls jautājums vienmēr paliek – ko darīt vēl, lai šiem cilvēkiem uzlabotu dzīves kvalitāti?

Šobrīd, kad psihoterapija ir zināma jau vairāk nekā 100 gadus, kopš Freids ieviesa psihoanalīzes jēdzienu, aktuāls ir bijis jautājums par psihoterapijas efektivitāti pacientiem ar dažādiem traucējumiem, ir zināmi 250 atšķirīgi virzieni, no kuriem daudzu efektivitāte nav empīriski pētīta vispār. (Herink, 1980) Vadošie psihoterapijas virzieni – psihodinamiskā un kognitīvi biheiviorālā psihoterapija, kuri ir izmantoti pētījumos, galvenokārt norāda uz to, ka psihoterapija ir efektīva, vairāk nekā 80% gadījumu pacienti pēc tās beigām uzrāda uzlabojumus. (Lambert & Bergin, 1994) Taču jautājums par psihoterapeitiskas ārstēšanas efektivitāti, ir palicis aktuāls vai iespējams, ņemot vērā dažādus sociālekonomiskus faktorus, kļuvis pat vēl aktuālāks.

Jau Freids uzskatīja, ka ārstēšanas procesa veiksmīgums balstās uz stingri noteiktu kontraktu jeb stingri noteiktām attiecībām starp terapeitu un pacientu (Freids, 1913). Psihoterapija savā attīstības procesā ir piedzīvojusi viļņveida interesi par tās efektivitāti. No 20.gs. vidus, kad psihoterapija piedzīvoja milzu uzplaukumu, kas balstījās bezierunu pārliecībā par tās efektivitāti līdz brīdim, kad tās efektivitāte ir apšaubīta principā. Kopš pagājušā gadsimta deviņdesmito gadu sākuma šī interese ir piedzīvojusi uzplaukumu. Pēdējos 30 gados pētījumi psihoterapijas laukā ir kļuvuši nopietnāki, tie nevis vienkārši dod rakstiskus norādījumus, bet pasaka, ko un kā labāk darīt. (Kächele, 2009) Dažādi autori ir centušies atrast atbildes uz jautājumu par psihoterapijas efektivitātes un pacienta atveseļošanās saistību ar terapeita un pacienta savstarpējām attiecībām jeb terapeitisko aliansi, terapijas ilgumu, terapijas veidu, psihoterapeita darba pieredzes ilgumu, supervīziju ietekmi un psihoterapijas finansiālo aspektu, kā arī paša psihoterapeita personības ietekmi uz terapijas procesu un tā efektivitāti.

Mazliet par dažiem no pieminētajiem terminiem sīkāk.

Psihoterapeitiskā alianse ir specifiskas attiecības psihoterapijas procesā starp pacientu un viņa terapeitu. Dažādi autori ir centušies definēt šīs specifiskās attiecības. Pirmo reizi terapeitisko aliansi izvirzot priekšplānā kā būtisku faktoru terapijas sekmīgumam un nosaucot par pārneses daļu, ko ir vērts izmantot terapijas procesā, runā Elizabete Zetcela. (Zetzel, 1956) Jāsaka, ka darba alianse un palīdzoša alianse gan ir, gan nav viens un tas pats. Roberts Grīnsons ieviesa jēdzienu „darba alianse”, ar to saprotot pacienta spēju mērķtiecīgi strādāt analītiskā situācijā. (Greenson, 1967) Ar terminu „palīdzoša alianse” tiek apzīmēts vairāku fenomenu kopums, ar kuru pacients savas attiecības ar terapeitu pārdzīvo kā palīdzošas vai potenciāli palīdzošas, bez tam, darba un terapeitiskā alianse ir līdzīgi jēdzieni pēc nozīmes. (Luborsky, 1984)

Psihoterapeitiskā alianse ir daudz pētīta. (Bordin, 1974, 1994; Greenson, 1965; Gaston, 1990; Horvath, 2000; Horvath & Greenberg, 1994; Horvath & Luborsky, 1993; Horvath & Symonds, 1991; Luborsky, 1994; Luborsky & Auerbach, 1985; Safran & Muran, 2000 (a), 2000 (b)) Daudzie pētījumi ir apstiprinājuši psihoterapeitiskās alianses pozitīvu ietekmi uz veiksmīgu terapijas iznākumu. (Lambert & Barley, 2002) Daudzi individuālie terapeiti darba aliansi (bet nerunā par to kā palīdzošo aliansi) uzsver kā būtiskāko psihoterapijas procesa sastāvdaļu un pacienta simptomu izmaiņu veicinātāju. (Mallinckrodt, 1996) Tāpat darba alianse ietekmē psihoterapijas iznākumu un aizsargmehānismu funkcionēšanas līmeņa izmaiņas, kaut gan īslaicīga, viena gada psihoterapija var būt pārāk īsa, lai šādas izmaiņas būtu būtiskas. (Hersoug, Sexton & Hǿgland, 2002) Tāpat ir gūti pierādījumi, ka agrīni izveidota darba alianse ir priekšnoteikums tam, ka pacienti tiks pasargāti no impulsīvas uzvedības, kad neapzināti pretojoties procesam, pacienti pamet psihoterapijas ārstēšanu. (Lingiardi, Filippucci & Baiocco, 2005) Meta – analītiskā pētījumā atsevišķi autori min, ka palīdzoša alianse ir viens no būtiskiem psihoterapijas iznākumu ietekmējošiem faktoriem, tomēr tās ietekme ir mazāka nekā varētu sagaidīt un ir izteikti atkarīga no pacientu grupas, psihoterapijas veida un ilguma. Tāpēc turpmāk būtu tālāk jāpēta, vai palīdzošā alianse ir kā atsevišķs ārstējošs psihoterapijas faktors, kas ietekmē tās iznākumu, vai tā būs kā nepieciešama bāze citiem psihoterapijas elementiem. (Leichsenring & Leibing, 2007) Atsevišķi pētījumi rāda, ka palīdzoša alianse nebūt nav tik svarīga un terapijas iznākumu ietekmējoša, un pacienti bieži vien to vērtē kā spēcīgāku nekā psihoterapeiti. (Puscher, Wolf & Kraft, 2008)

Daudzi pacienti, kuri ir vērsušies pēc palīdzības pie psihoterapeitiem ar dažādiem simptomiem kā, piemēram, dažādas uzmācīgas domas vai darbības, fobijas, depresijas, trauksme vai dažādi somatiski simptomi, pēc psihoterapijas ārstēšanas procesa ir jutuši uzlabojumu. Bez tam, kopš psihoterapijas sākotnējiem uzdevumiem, kas pamatā balstījās uz dažādu simptomu ārstēšanu, šobrīd tās darbības lauks ir paplašinājies līdz rakstura un personības problēmu risināšanai. Un tomēr, neskatoties uz to, ka daudzos gadījumos ārstēšana ir bijusi efektīva, ko pierāda dažādu autoru pētījumi (Luborsky, Singer and Luborsky, 1975; Bergin  and Lambert, 1978; Smith, Glass and Miller, 1980), liels daudzums jautājumu un problēmu nav atrisināts.

Pēdējās divās dekādēs zināmā mērā ir zudusi interese par psihoterapijas iznākumu principā kā tādu, jo tas, ka atšķirīgi psihoterapijas virzieni sasniedz vēlamo rezultātu – pacientiem uzlabojas dzīves kvalitāte, samazinās sākotnējie simptomi, respektīvi, psihoterapija ir efektīva metode kā tāda, tas vairs netiek apšaubīts. Terapijas efektivitāte tiek skaidrota ar tādiem specifiskiem psihoterapijas faktoriem kā aliance, lojalitāte, empātija un psihoterapeita personība, lai gan terapeita ieguldījums bieži vien tiek aplūkots kā neskaidrs mainīgais. Baldvins (Baldwin et al.) un citi parādīja, ka terapeita ieguldījums aliansē garantē terapijas iznākumu un nevis pacienta spēja uz terpeitiskām attiecībām. (Taubner, Kächele, Visbeck, Rapp & Sandell, in press) Empīriski pētījumi ir pierādījuši, ka daži terapeiti ir efektīvāki par citiem, vismaz ar dažiem no saviem klientiem.

Daži autori iesaka psihoterapijas efektivitātes pētījumos pārvirzīt akcentu no pacienta uz terapeitu principā. Pētījumi parādījuši, ka būtiskas atšķirības individuālu terapeitu veiktās terapijas efektivitātē slēpjas tieši tajā apstāklī, ka sekmīgāki bija tie, kuri neizmantoja pacientu ārstēšanā medikamentus, bet pieturējās tikai pie psihoterapeitiskas ārstēšanas. (Blatt, Sanislow, Zuroff & Pilkonis, 1996; Elkin, Falconnier, Martivotich & Mahoney, 2006) Un tomēr ļoti maz ir zināms kā efektīvs terapeits atšķiras no mazāk efektīva terapeita.

Beutlers un kolēģi pabeidzot savu meta – analītisko longitudinālo pētījumu laikā no 1980. līdz 2000.gadam, izdarīja secinājumu par terapeita mainīgajiem, ka nav gūti pierādījumi par tādu pamanāmo pazīmju kā terapeita vecums, dzimums un etniskā piederība devumu psihoterapijas efektivitātē. Ir tikai nekonsekventi rezultāti attiecībā uz novērojamiem stāvokļiem, kas kombinējas no teorētiskās orientācijas, pieredzes, prasmēm un profesionālā fona, ietekmi uz procesa sekmīgumu. Secinošās pazīmes tādas kā psihoterapeita labklājība un kultūras vērtības izskatās ir ar pieticīgu efektu uz terapijas iznākumu un atstāj iespaidu uz terapeita ārpus terapijas dzīvi, bet pētījumi par to ir ļoti reti. Pētījumi par secinošiem stāvokļiem demonstrē mēreni spēcīgu ietekmi uz savstarpējo attiecību kvalitāti no vienas puses un individuālās terapijas veidu no otras puses. (Taubner, Kächele, Visbeck, Rapp & Sandell, in press)

Tādēļ tieši pēdējos gados Rolfs Sandells (Sandell) ar kolēģiem ir pievērsies dažādu metodiku izstrādei, kas ļautu pēc iespējas ielūkoties psihoterapijas procesa iekšienē, respektīvi, paskatīties uz tā efektivitāti caur psihoterapeita attieksmes un izturēšanās prizmu. Sākotnēji autors pievērsās terapeita identitātes pētījumiem (Psychotherapeutic Identity (ThId)).

Vēlāk Sandells radīja terapeita attieksmes novērtēšanas aptauju (TASC – 2), kas zināmā mērā ļauj izdarīt neiespējamo – novērtēt psihoterapeita izturēšanās un viņa personības ietekmi uz psihoterapijas iznākumu. Kvazieksperimentāla, daļēji longitudināla pētījuma ietvaros autors ar kolēģiem pētīja terapeitisko attieksmi. Kā min Sandells, sākotnēji uzsvars tika likts uz to, ka terapeita profesionālā pieredze un terapijas virziens ir svarīgākie faktori, kas nosaka terapeita attieksmes variācijas. Pētījumi ir apstiprinājuši, ka pat terapeitiem ar vienādu profesionālo orientāciju sasniegumi terapijā, ko parasti mēra ar pacienta simptomu izmaiņu dinamiku, ir atšķirīgi. Bet tas vēl vairāk nostiprina pārliecību, ka tieši psihoterapeita attieksme jeb izturēšanās var būt būtisks ietekmējošs faktors terapijas procesā. (Sandell, Lazar, Grant, Carlsson, Schubert & Broberg, 2006; 2007)